食管癌术后管型胃出现癌变怎么办?

胡迪主任，最近查阅了一篇论文，可以解答食管癌手术后管型胃癌变的一些临床解决方案。

先简单介绍一下食管癌手术的一些关键步骤，以便非医学人士的阅读理解。医学人士，可以直接跳转到下面有关管型胃癌变及其处理方法部分。

上图白色团块，是食管癌发生的部位，肿块导致食管狭窄，病人常常出现哽咽感，进行吞咽困难。

胸腔内手术时，将癌变食管与周围组织结构分开，以便在肿瘤上方5厘米以上切断食管。

上图示：在腹腔镜下，用腔镜切割吻合器将胃裁剪成香蕉状管型胃。

上图示：食管癌手术后的消化道结构图。切除了包含肿瘤的一定长度食管和上半部分胃，将胃进行裁剪缝合，形成香蕉状管型胃，替代缺损的食管, 食管和管型胃吻合后，恢复了消化道的结构和功能的连续性。

香蕉状的管型胃，在食管手术后，仍然就机会产生癌症，癌症肿块常常会造成管型胃通路不畅，甚至梗阻，也可能肿块坏死脱落，造成癌性溃疡出血甚至穿孔，癌症进展过程中，还会出现血液或/和淋巴远处转移，威胁病人的生命。

食管癌手术后，发生管型胃胃癌，具体情况怎样呢？根据发表在杂志《Diseases of the Esophagus食管病》2019年报道的一篇综述，论文题目见下面的截屏。

作者从大型医学数据库包括PubMed, EMBASE, Scopus, and the Cochrane Library Central Register of Controlled Trials中收集了符合标准的有关食管癌手术的英文文献28篇，其中12篇是回顾性分析研究论文，16篇病例报道，一共找到229个病人，共250个管型胃胃癌病灶。

食管癌手术时，替代食管缺损的胃肠组织，有三种路径穿过胸腔与食管的残端进行吻合。上图显示三种路径，1) 胸骨前，2)胸骨后，3)纵膈后食管床路径。

论文收集了下列关键数据：

1. 88.2%食管癌是鳞状细胞癌；

2. 120个病人（52.4%）选择纵膈后食管床路径；

3. 术后发生管型胃胃癌的间隔时间为55.8个月；中位数为56.8个月（4-236个月）；

4. 124（49.6%）个管型胃胃癌病灶位于管型胃下部；

5. 140个病灶是通过内镜治疗的；

6. 85个病人接受了手术，其中：

a. 36个做了全胃切除术，淋巴清扫，结肠或空肠间置；

b. 43个病人做了胃次全切除术；

c. 6个病人做了胃楔形切除术；

7. 术后主要的并发症为吻合口瘘、声带麻痹、呼吸衰竭；

8. 25个病人采用姑息性化疗；

关键数据如下：

9. 内镜切除术病人三年生存期69.3%；

10.手术切除术病人三年生存期58.8%；

11.接受姑息疗法的三年生存期4%；

12.诊断时表浅的管型胃胃癌，可以采用内镜切除术，局部浸润性可切除的胃癌，手术切除是优选的方法；采用保守治疗的病人预后很差；

论文的结论：

食管癌手术病人，随访时间要足够的长，要留意病人有可能产生管型胃胃癌的可能性，局部浸润性可手术管型胃胃癌，当不适合做内镜的情况下，采用全胃切除术，加淋巴清扫是一种优选的方法。内镜切除术，尚需要进一步随访确认疗效。

胡迪主任编后语：

1. 食管癌手术后，管型胃癌变，是一个缓慢无症状的变化过程，因此，选择一定的间隔时间，进行随访内镜检查，有一定的必要性和重要性，早期发现病变，早期可以进行内镜切除术；

2. 初次食管癌手术是一个难度大复杂性高的手术，如果术后随访没有兼顾到管型胃癌变，一旦出现临床症状，往往是晚期癌了，手术的难度之高，难以想象，而且只有少数胸外科医师能从事再次全胃切除加结肠或空肠代食管术；

3. 食管癌接受食管癌根治术后，有2%的病人会发展为管型胃胃癌。术后颈段食管和吻合口，都有癌变或癌症复发的风险。关于食管癌术后随访胃镜检查的时间，要根据每一个病人的实际情况，推荐术后1年进行胃镜检查，必要时每半年检查一次（推荐意见来自论文）

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