ECRI发布2020年度十大医疗技术伤害风险
浏览量：3044 / 发布时间：2021-02-09
美国非盈利机构----急救医学研究所（ECRI）每年会根据美国医疗机构医疗技术伤害事件发生情况，并且参考美国食品药品监督管理局，收集到的各种医疗不良事件报告，汇总统计分析之后，发布十大医疗技术医疗伤害报告，以此向医疗机构最高行政管理人员提出警示，并希望采取积极有效的措施，防止医疗安全伤害。
今天胡迪主任报道这份《ECRI发布2020年度十大医疗技术伤害风险》报告，可能对中国的医疗行政管理人员和医务工作者有所帮助。在临床工作中，注重专业配置，规范操作，这样可以大大减少医疗伤害事件的发生。
不良事件最常见的原因是吻合器的错误使用而不是器械故障，其后果可能是致命的。这些错误使用包括：选择错误的缝钉尺寸；钉在过厚或者过薄的组织上；在其他器械或止血夹子进行钳夹并击发。错误使用吻合器造成围手术期出血，组织损伤，无法预料的术后出血，吻合口失败，及瘘/漏等伤害事件。根据FDA数据， 2011年至2018年，共有412起与外科吻合器和缝钉有关的患者死亡事件。该技术迅速地被使用，很多医疗机构没有提供必要的培训和监管措施，因此，产生许多问题包括错误使用、超范围使用、误诊以及对POCUS扫描仪过度依赖。No.3 在诊疗室和牙科诊所，消毒处理不当造成感染风险在牙科诊所、诊疗室和一些急救护理装置上，没有足够重视消毒灭菌过程，使病人直接暴露在被致病菌污染的器械、种植体，或其他重要的物品上。这些问题，存在于各大医疗机构，病人有可能直接接触污染的物品，特别是那些准备接触无菌组织或血管系统。No.4 家庭血液透析，因中央静脉导管带来的血透风险在家里接受长期血透治疗的患者，其中央静脉导管会增加感染、管路血块堵塞、导管连接部脱落导致失血，以及空气栓塞等严重问题的风险，而家庭护理人员没有足够的能力去应对这些潜在风险。FDA在今年早些时候宣布，在一些癌症相关的手术中，机器人辅助手术与迟后发生的并发症存在一定关联。医疗机构需要健全的程序来批准外科机器人在新术式中的应用，并为这些外科医生和/或工作人员提供相关认证培训和设置手术权限的综合管理。
No.6 医务人员过载来自医疗设备和IT系统发出的各种警告、警报和通知各种的医疗设备和医疗IT系统发出的警报和通知，让临床医生不堪重负，这也有可能让他们错过具有重大临床意义的事件。越来越多的家庭使用远程病人监护系统，为医生提供决策依据。网络威胁造成数据流中断、修改或影响医疗设备运行功能，并且暴露医疗信息。网络数据流中断，可能会导致误诊或者延误治疗。No.8 缺乏植入物数据可能会延误或增加磁共振（MRI）检查的危险有些人体植入物在磁共振下会发烫、移动或功能失常。MRI技师需要根据厂家提供的植入体在MRI下的适应症和禁忌症进行正确操作。电子病历在不同医院、不同地域之间缺乏互联互通，因此，很难第一时间获得植入物的正确信息。在电子病历中，医生处方期望的给药时间和护士实际执行的给药时间存在差异，可能会出现错过或推迟给药的情况，有时这种差异给治疗带来严重问题。
No.10 螺母和螺栓松动，造成灾难性设备故障和严重人员伤害
没有及时维修、替换松动的或已经缺失的零配件，会造成设备掉落，歪斜，瘫痪，功能失常等，造成病人、医务人员和站在旁边的人受伤或致死。胡迪主任认为，上述10大医疗技术本身给疾病诊疗创造非常大的临床价值，只是在管理不当和错误使用时，给病人或医务人员带来伤害风险。只有加强管理，在制度上规范管控，同时，提供相关专业培训，规范相关人员的操作，以及通过技术创新，解决器械和/或设备的缺陷，才能减少医疗伤害事件。
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