早期肺癌最好做什么手术？

局限性肺切除术，还是根治性肺叶切除术？

手术依然是当今治疗早期肺癌的主要方式，只有手术，才有可能全部切除局限在肺实质内的癌细胞和局部区域内的淋巴结，达到治疗的最佳效果。早期肺癌手术，争论的焦点就在切除和保留的度上面。

肺癌手术技术的演变，是切除范围和切除组织量逐渐减小的过程

1933年Graham和Singer成功地实施了世界上第一例用于治疗肺癌的左肺切除术，意味着手术可以安全地切除整个左肺组织，但是，这种手术，病人的5年生存率非常低。1960年早期，胸外科医生开始采用Cahan命名的根治性肺叶切除术，尝试切除较少的肺组织，更多地保留术后肺功能。1980年医生们尝试切除更少的肺实质组织，从肺叶切除转变成亚肺叶切除术。

切除肺组织越少和切除区域越小，就不可避免地增加了肿瘤细胞切除不干净的风险，病人就越容易发生术后癌症局部复发。从这点出发，外科医生就需要探索一个理想的平衡点，既达到癌症根治切除，又保留更多肺组织和术后肺功能，这个安全肺切缘在哪里，就显得尤为重要。

目前外科手术切除的范围和区域淋巴结清扫范围，基于癌细胞类型、癌症侵犯的范围以及淋巴结转移的程度，选择一侧肺切除术，两个相邻肺叶切除术，单肺叶切除术，肺段或相邻肺段切除术，楔形或部分肺切除术。

假如癌症侵犯到支气管近段，或肺门部位纵隔淋巴结有癌症转移，无论是肺切除术还是肺叶切除术，都无法保证完全切除支气管末端肿瘤。袖式切除术，或许可以在保证根治性切除的情况下，通过支气管重建，保留了没有受到肿瘤侵犯的正常肺组织和肺功能。

随着CT影像技术的进步和肺癌早期筛查的广泛推广，早期发现、早期诊断肺癌成为现实，那么，根治性肺叶切除还是治疗早期肺癌（I期和II期）理想的手术方式吗？局限性肺切除是否能达到根治效果吗？如果局限性肺切除有效，那么是采用肺大楔形切除还是解剖性肺段切除呢？

Hisao Asamura教授

日本国家癌症中心东院胸外科主任

“第八版肺癌TNM分期”项目委员会成员

“2011版国际多学科肺腺癌新分类方案”委员会成员

亚肺叶切除术，局限性肺组织切除的概念

Hisao Asamura教授，他在“2017年美国临床肿瘤学年会”上，对上述问题进行了剖析和解答。

肺癌手术分为两个类型：解剖性切除（包括肺切除、双肺叶切除、肺叶切除和肺段切除术）和非解剖性切除（肺楔形切除术）。解剖性切除，需要在肺门处或包括纵隔处取样或清扫淋巴，切断、结扎通向靶组织的肺血管和支气管；非解剖性切除，是根据靶病灶的位置，直接在病灶边缘2厘米以上的外围做肺实质组织的切除，有可能跨肺段，但不用做支气管和血管的分离。这两种类型，手术方式完全不同。

解剖性肺段切除和肺楔形切除术，都是局限性切除肺叶组织，切下的组织块都比肺叶体积小，都属于亚肺叶切除。局限性肺切除术，起先被推荐用于肺功能储备比较差、不能耐受肺切除或肺叶切除手术的周边型肺癌病人。1973年，Jensik等提出，只要切缘足够，解剖性肺段切除术可以有效地应用于早期体积较小的原发性肺癌。

上左：肺楔形切除     上右：肺段切除

下左：肺叶切除      下右：肺切除

当今肺叶切除加淋巴采样或清扫是治疗早期肺癌（I期和II期）的金标准

在早期周边型非小细胞肺癌（NSCLC）的最佳手术方式上，国际上尚有争议。1995年，Ginsberg等经过多中心临床研究，采用前瞻性地随机抽样，比较研究局限性肺切除与根治性肺叶切除治疗T1N0 NSCLC的差异性。入选病人肿瘤大小等于或小于3厘米，其中1/3病人做了解剖性肺段切除。研究发现，两组病人各个层面的统计变量，包括选择性预后因子、围手术期发病率和死亡率以及后期肺功能等，都没有统计学显著意义变化。但是，由于局限性切除病人局部复发率高，而且死亡率高，因此，根治性肺叶切除术仍然是肺癌手术的金标准。

Ginsberg等所做的临床研究，没有把解剖性肺段切除、肺楔形切除和肺叶切除做专门的相互性对比研究，无法揭示解剖性肺段切除和肺楔形切除在早期肺癌治疗中是否具有显著优势。

最近的临床研究（ACOSOG Z0030）显示，肺门和纵隔淋巴结系统采样为阴性的早期（I期和II期）NSCLC肺癌病人，纵隔淋巴清扫并不能改变术后病人的生存预后。但是这个结论不能适用于影像诊断或病理诊断晚期的病人。到目前为主，广泛同意，肺叶切除加淋巴采样或清扫，是治疗I期和II期肺癌的金标准。

肺原位腺癌和微侵润性腺癌，几乎可以100%治愈

2011年，Hisao Asamura教授参加并出版的“国际多学科肺腺癌新分类方案”，对早期肺腺癌的分类，给予了统一的名称和诊断依据。针对孤立性小结节伴纯贴壁生长或贴壁生长为主、直径小于5毫米的腺癌，比如原位腺癌和微侵润腺癌，如果完全切除，可以分别达到100%或接近100%的治愈率。但是，腺癌的病理诊断依赖于手术后对各种癌细胞主导特征进行分类，手术前很难获得病理准确诊断。

高分辨CT扫描及CT筛选项目的推广，可以识别原位腺癌、微侵润性腺癌。IA期的早期肺癌包含了各种生长形态的病变（沿肺泡壁生长，腺泡状、乳头状或实体为主），不同形态的病变，外科手术带来的生存期效果不同。最近有篇报道，在临床诊断为cT1a期的肺癌病人中，根据磨玻璃阴影中肿瘤实体成分比例为0.25或以下，作为非侵润性腺癌诊断依据，545个非侵润性腺癌病人做了肺叶切除术，术后5年生存率，非侵润性腺癌为96.7%，侵润性腺癌为88.9%。这个极好的手术效果强烈地支持局限性肺切除，也就是肺段切除和肺楔形切除，存在治愈早期肺癌的可能性。

江苏省人民医院胸外科陈亮主任

采用肺CT扫描3D成像技术

对肺肿瘤进行定位

并判定肿瘤与周围血管和支气管的关系

指导解剖性肺段切除术的实施

解剖性肺段切除术，有严格的手术适应症

亚肺叶切除术，特别是解剖性肺段切除术，在考虑作为早期肺癌根治手术的一个选项时，需要慎重考虑一些重要的因素，比如，肿瘤大小、部位，癌组织病理类型等，这些因素都与一个安全切缘有很大关系。肿瘤大于2厘米的术后复发率远高于小于2厘米的。一个肺段有点像烧瓶，颈部相当于在肺门处，底部在脏胸膜。肿瘤可以发生在“瓶颈”与“瓶底”之间。肺段切除时，在分离、切断肺段边界时不像肺叶切除术以肺裂作为标志线那么明显。肿瘤在肺门处，切割线距离肿瘤是非常近的，哪怕是肿瘤直径小于2厘米，所以，肺大楔形切除或肺段切除术，只适用于肿瘤位于肺实质外1/3带。进展期癌组织，比如小细胞肺癌，并且累及淋巴结，这种情况表明肿瘤已经从所在的肺段扩散到所在的肺叶，这种情况就不适合亚肺叶切除了。

最近有一项临床研究，进行肺叶切除和肺段切除疗效比较，不同的切割部位癌局部复发率不同，分别是：右肺上叶21.9%和21.9%，左上叶10.5%和15.8%，下叶的两侧上段4.2%和4.2%，两侧的基地段20.8%和37.5%。肺段切除的右肺上叶和两侧基地段局部复发率非常高，这说明基底段肺癌，那怕肿瘤很小，也只能做肺叶切除术。能不能做肺段切除，要考虑肺段解剖部位和解剖结构。

目前认为，局限性、亚肺叶切除术在下列情况下可以考虑：1）不管肿瘤类型，病人心肺功能储备能力有限无法接受大手术的T1N0M0；2）早期肺癌，磨玻璃影像主要显示特征，病理诊断考虑原位腺癌或微侵润性腺癌；3）位于肺周边的微小浸润性肺癌。

Campione等人报道，早期IA期肺癌病人，采用肺叶切除或肺段切除，两者在生存期方面没有显著差异。越来越多的文献，报道了类似的结果。日本有项回顾性临床研究发现，在纯磨玻璃或混合型磨玻璃样肿瘤中，肺原位腺癌和微侵润性腺癌，局限性肺切除后，与其他类型的肺癌相比，5年生存率增加而且局部复发率下降了。这个临床试验，试图从肺癌的临床、病理诊断角度，去发现肿瘤的侵润生长程度与预后的相互关系。Sajurai等报道，380例肿瘤直径等于或小于2厘米的、根据侵润生长的程度判定为非侵润或微侵润腺癌，不管采用何种手术方式，都可以取得100%的生存率。根据这些临床报道，CT片上的磨玻璃样阴影，考虑是原位腺癌或微侵润腺癌的病人，肿瘤位于肺外1/3带，直径等于或小于2厘米，可以考虑做亚肺叶切除术。肿瘤位于内2/3，或者直径大于2厘米，不管肿瘤病理类型，均需要选择肺叶切除术。

局限性肺切除术疗效，尚需进一步临床试验验证

对于直径小于等于2厘米、孤立性结节、组织学上显示浸润性的周边性肺癌（T1a），局限性亚肺叶切除手术的适用性，从当今的认知角度来说，还需要进一步明确。这意味着上世纪八十年代后期“肺癌研究协作组制定的标准”需要修改。的确，目前常规治疗可切除肺癌病人的方式，与八十年代的方式相比，已经改变了很多。

正在进行中的美国（CALGB140503）和日本的临床项目(JCOG0802/WJOG4607L)，研究试图证明肺段切除术后总体生存率不显著低于肺叶切除术后，以及肺段切除术后肺功能得到显著改善，如果试验结果果真如此，到那个时候，我们可以明确地设定肺段切除术是治疗周边型、直径小于等于2厘米的早期非小细胞肺癌（T1a）金标准手术。

总结

肺叶切除加肺门纵隔淋巴结采样或清扫，依然是当今肺癌手术的金标准。亚肺叶切除术比如肺段切除术和肺楔形切除术应用于高危病人是合理的。局限性肺切除术用来治疗那些位于肺外周1/3带、极其早期、非侵润性或微侵润性肺癌是有合理解释的。有明显侵润特性的肺癌，是否可以采用局限性肺切除术，还在研究中，特别是针对肿瘤直径小于等于2厘米的肿瘤。我们期待一些临床试验的最新结果。