美国著名肿瘤医院Memorial Sloan Kettering Cancer Center胸外科专家Matthew J. Bott医生（见附图的帅哥医生），最近报道，哪些无法手术切除的晚期癌症病人，采用肿瘤免疫疗法之后进行手术，切除残留的癌症组织，给病人带来惊人的效果，有效地延长了病人的生存期和无病生存期。这是癌症治疗史上，一个具有里程碑意义的创举。

大家已经从各种渠道获知肿瘤免疫疗法。最典型的例子，就是美国第39届总统，91岁的吉米.卡特，2015年8月宣布，罹患晚期恶性黑色素瘤，并且已经转移到大脑，大脑里有4个转移瘤，通过一段时间的靶向治疗和Keytruda免疫疗法，2016年3月他又愉快地宣布停药，医生在核磁共振的片子上找不到转移瘤了。

难道肿瘤已经被人类攻克了吗？确切的说，人类在攻克癌症的道路上已经取得很大的进步。

免疫疗法让很多原发肿瘤变小或转移肿瘤消失，这时，越来越多的病人，被转诊到外科，要求进行手术切除残余的肿瘤。像这种情况，做肺切除术是否安全和疗效是否满意，临床上没有资料。

Matthew医生从医院数据库里筛查出19个晚期癌症病人(肿瘤已经转移或无法切除)，他们在2012年到2016年间，在免疫疗法之后，接受了以治疗为目的的22次手术，切除残余的肿瘤。

这19个病人中，肺癌占多数（47%），其次是肺转移黑色素瘤（37%），另外有2例肺转移乳腺癌和1例肺转移肉瘤。

常用的免疫疗法制剂为：PD-1抑制剂Opdivo (32%)，PD-1抑制剂Keytruda (32%), CTLA-4抗体Yervoy(16%)，1个病例接受了Yervoy 和Opdivo联合用药。

病人平均接受了21次剂量(1-70), 最后一次用药到手术, 平均间隔75天（7-183）。

22次肿瘤切除手术包括：11个肺楔形切除术（50%），8个解剖性肺叶切除（36%），2个双侧肺叶切除术（9%），1个肺切除术（5%）。胸腔镜手术12例，机器人辅助手术3例，开放手术7例。

在切下来的肿瘤标本中，68%仍然存在具有活力的癌细胞。

令人惊奇地发现，21个（95%）手术做到了R0切除，也就是完全切除了肿瘤组织。

肺叶切除术，从技术上比较挑战，需要平均227分钟（150-394分钟）才能完成。术后并发症发生率32%，除了1例，其他都比较轻微。24月总体生存率和无病生存率分别为77%和42%。

这个文章给我们哪些启示？

1.晚期肺癌、晚期黑色素瘤、晚期乳腺癌，以及其他恶性实体癌，无手术指证或发生远处转移的病人，采用PD-1抑制剂单独治疗或CTLA-4抗体伊匹单抗治疗，或Opdivo和伊匹单抗联合治疗后，病人的病理分期会减轻，给手术创造了条件；

2.尽管仍然存在争议，但是临床先驱们的大胆，给这些晚期病人进行了手术，达到了惊人的疗效，R0切除率为95%；

3.手术切除的标本病理显示，68%的肿块还存在具有活力的肿瘤细胞，也就是免疫疗法并没有完全杀灭肿瘤细胞，说明手术治疗是有必要的，只有这样才能达到完全治愈的目的，或成为综合治疗的一部分；

4. 50%采用肺楔形切除，36%采用肺叶切除术，这说明免疫疗法后，手术范围并不是想像的那么大；

5.手术后的预后，尽管随访时间比较短，但24个月的总体生存率达到77%， 无病生存率为42%，非常了不起的结果，这是给晚期肿瘤病人的一个福音；

6.免疫疗法后，手术操作，从技术上来说，有点挑战，平均手术时间为168分钟（45-394分钟），其中肺叶切除术平均时间为227分钟（150-394分钟）, 但是，手术出血比较少，平均98毫升（3-500毫升）；

7.病人接受平均21个剂量（1-70）免疫疗法，免疫疗法结束平均75天后（7-183天）接受手术，也就是病人能坚持到手术，本来就是一个奇迹，手术做到R0切除，又是一个生命奇迹；

8.术后并发症发病率为32%，都比较轻微，预示着晚期癌肿病人，耐受手术的风险比较好；

9.晚期肺癌、黑色素瘤、乳腺癌、实体癌等癌肿，免疫疗法后进行手术治疗，是可行的，而且治疗结果非常激动人心。

10. 免疫治疗适用于全身许多癌症，因此本胸外科临床结果，对其他临床科室具有非常大的启发和引导作用。

癌症如此难以治疗，是因为肿瘤细胞具有让自身免疫细胞无法识别癌细胞、让免疫细胞失去活性甚至死亡的能力，因此逃避自身免疫系统的攻击。免疫疗法改变了肿瘤治疗的传统方式（包括手术、放疗和化疗），PD-1/PD-L1免疫疗法（immunotherapy）是当前全世界备受瞩目、广为研究的新一类抗癌免疫疗法，旨在充分利用人体自身的免疫系统抵御、抗击癌症，通过阻断PD-1/PD-L1信号通路使癌细胞死亡，具有治疗多种类型肿瘤的潜力，有望实质性改善患者总生存期。

PD-1抑制剂Opdivo（nivolumab）于2014年7月在日本获得批准，成为全球批准的首个PD-1抑制剂。Keytruda于2014年9月初获FDA批准，是美国批准的首个PD-1抑制剂。

最近一个多月，国内有两个重大利好消息，作为肿瘤免疫疗法的两个药，Opdivo和Keytruda, 得到国家食品药品监督局批准，可以在国内正式上市，对癌症患者来说，是一个福音。

从中国上市时间来讲，Keytruda比Opdivo晚了1个多月，但二者适应症不同。Keytruda从递交到获批用时164天，创下了中国进口抗肿瘤生物制剂最快审批记录。

文章来源：DOI: 10.1016/j.athoracsur.2018.02.030