胡迪主任，今天看到一篇病例报道，

涉及到当今如日中天的术式NOSE，

据说是首例报道，

NOSE术后阴道后壁肿瘤复发。

常规腹腔镜结直肠、妇科和泌尿科手术，

需要在腹壁上切开一个小口，

取出手术切除的标本。

NOSE术式可以免去腹壁切口，

通过自然腔道进入，比如肛门或阴道，

切开直肠或阴道后壁取出标本。

下图一示：直肠癌NOSE手术过程，

下图二示：腹壁没有小切口疤痕，

病人术后没有切口疼痛，

因此避免了切口感染和疝的可能。

病例报道

土耳其 INONU大学胃肠外科Ersin大夫，

于2019年10月在《微创外科杂志》上报道，

一名59岁的女性便血病人，

除了高血压没有其他疾病，

体重指数为26.5，

结肠镜发现距肛缘20厘米处，

一个溃疡性肿块，

活检报告为腺癌，

放射影像检查无转移病灶。

在全麻下行腹腔镜左半结肠切除术，

采用5个穿刺孔，

应用60mm蓝色钉仓，

做结肠侧侧吻合，

并用3-0聚丙烯线对吻合口连续缝合。

随后，标本经阴道后穹窿取出，

因肿块未侵犯浆膜层，

未使用切口保护器

阴道开口用2/0 vicryl缝合，

吻合口试验未见漏气，结束手术。

术后无明显并发症，于术后第6天出院。

病理结果为高分化腺癌T3N0M0。

手术切缘无肿瘤侵润，

未考虑给予化疗，

术后第15天恢复正常生活。

术后NOSE切口肿瘤复发

一年后因阴道有排泄物收住另一家医院，

检查发现阴道后壁

有一个4.5厘米×3.5厘米的肿块

活检报告为腺癌。

病人接受了腹腔镜低位前切除术，

经腹全子宫切除术，

双侧输卵管卵巢切除术，

整块切除结肠癌局部复发的阴道后壁，

标本从耻骨上腹壁切口取出，

并做了回肠造口。

术后给予奥沙利铂化疗，

6月后给予回肠造口关闭。

原发肿瘤手术后3年内无复发或转移。

有关NOSE切口肿瘤复发讨论

作者在2013年到2018年年间，

做了100例NOSE手术，

其中23例经阴道取出标本，

只有一例发生了阴道后壁肿瘤复发。

作者不确定肿瘤复发的原因，

是否与没有应用切口保护套有关。

但是，文献报道，

14%右半结肠切除，

45%左半结肠切除，

没有应用切口保护套。

在一项系统性综述中，

涉及到41个临床研究，

其中60%的病例为恶性肿瘤，

但48%的手术没有应用切口保护套。

NOSE手术历史短，

还没有太多的文献资料，

更缺乏长期疗效观察。

因此，作者认为，

不管肿瘤是否侵犯到浆膜层，

NOSE手术中，还是应该

使用切口保护套，

防治肿瘤细胞在NOSE阴道口

或直肠口种植转移。

文献报道，结直肠癌手术，

开放切口肿瘤复发率为1%，

腹腔镜切口肿瘤复发率1.3%，

在作者的医疗中心，

NOSE切口肿瘤复发率为1%。

文献报道，NOSE和传统腹腔镜，

在切口复发率和无病生存期，

没有显著差异。

作者最后的结论

NOSE切口肿瘤复发，

应该作为NOSE手术的并发症，

术中要做好切口保护。

术后临床随访中，

要进行常规阴道检查和直肠指检，

尽早发现肿瘤复发。

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图一：直肠癌低位保肛手术，NOSE手术过程

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NOSE手术后，腹壁只留下几个穿刺孔疤痕，没有小切口

因此腹部比较美观，没有术后小切口疼痛、感染和肿瘤复发等并发症。

来自Internet图片搜索

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