胡迪医学 Hudi Medical Science
怎样做TaTME术前“吻合口失败”风险评估？
今天胡迪主任， 提供的数据信息， 可谓是有史以来， 病例数最多， 录入采集时间最长， 参与研究国家最多， 参与的临床中心数最多， 但只聚焦一个临床问题， 从众多相关因素中研究独立风险因子， 并且找到一个对临床实践有指导意义的术前风险评估方法，值得一读。
从事结直肠外科或胃肠外科， 或普外科的医生及相关人员， 可以收藏这张术前风险评估表， 希望对大家的工作和就医有指导意义。
信息来源
《Annals of Surgery》 杂志于2018年1月5日由Penna M等人发表了一篇论文，题目为“Incidence and Risk Factors for Anastomotic Failure in 1594 Patients Treated by Transanal Total Mesorectal Excision: Results From the International TaTME Registry.” 有兴趣的朋友，可以根据DOI:10.1097/SLA.0000000000002653 进行检索、阅读原文。
焦点
吻合口瘘及其后遗症，是胃肠道手术后一个可怕的并发症。最近兴起的、一种治疗直肠癌的创新手术TaTME (经肛门全直肠系膜切除术)， 采用了一些比较新颖的， 奇特的吻合技术。
来自@Amtonio de Lacy Twitter, Antonio de Lacy教授正在@AISChannel示教TaTME手术，来自加拿大、新加坡、德国和意大利的外科医生正在观看学习
论文聚焦在经肛门全系膜切除术TaTME吻合口相关的并发症上， 分析、明确造成“吻合口失败”（Anastomotic Failure）的独立风险因子。
“吻合口失败” 的定义：包括但不限于早期和迟发性吻合口漏， 盆腔脓肿， 吻合口瘘管形成，慢性窦道，和吻合口狭窄。
病例采样
作者通过国际TaTME病例注册收录系统，获取了连续30多个月1836病例，其中1663例（90.6%）手术适应症为直肠癌，173例（9.4%）病理诊断为良性。 在这个1836病例中， 1594例（86.8%）做了一个吻合口， 作为这篇论文的研究对象， 其余242， 原计划做TaTME，但最终因其他原因，没有做消化道重建。
病例收录时间是从2014年7月开始，到2016年12月为止，病例来自29个国家107个临床中心，其中有哈佛大学医学院麻省总医院，日本国立癌症中心，韩国国家癌症中心，澳大利亚Peter MacCallum癌症中心，新西兰奥克兰市立医院，加拿大多伦多大学North York总医院，UBC大学St Paul医院，柏林大学医疗中心，新加波总医院，英国牛津大学医院、丘吉尔医院，莫斯科国家癌症研究中心等等，以欧盟国家居多， 本文中没有看到我国在国际TaTME病例注册中心录入病例。应该可以说，这篇论文涉及的TaTME手术技术水平，代表国际TaTME平均水平。
TaTME吻合口及并发症
吻合口位于肛缘上中位数高度为 3.0 ± 2.0 cm，几乎就在齿状线上了，66%采用吻合器吻合。总体“吻合口失败”率为15.7%, 这包括7.7%早期吻合口漏， 2.0%迟发性吻合口漏，4.7%盆腔脓肿，0.8% 吻合口瘘管形成，0.9%慢性窦道，以及3.6%吻合口狭窄。
吻合口失败独立风险因子
吻合口独立风险因子包括：1. 病人相关风险因子，包括男性，病态肥胖，吸烟，糖尿病，肿瘤大于2.5厘米；2. 手术相关风险因子，包括术中失血过多，手工吻合，会阴部手术时间持续太长。手术相关风险因子，与手术医生的临床知识和手术技术有相当大的关系。
TaTME术前吻合口失败风险评估系统
根据病人独立风险因子，作者制作了一个术前风险评估方法，来评估病人发生吻合口失败的风险程度，大家可以保存这张表。
我们举个例子，一个男性病人，体重指数BMI等于28，抽烟，无糖尿病，肿瘤3厘米，根据风险评估系统测算，该病人风险因子得分3分，发生吻合口失败的可能性为23.3%。如果手术医生的临床技能不够扎实，或还没有完成学习曲线要求的手术病例数，那病人发生吻合口失败的可能性就更高了。
我们把这张术前手术风险评估系统转译如下：
|
TaTME术前吻合口失败评分系统 |
||
|
风险因子
|
风险因子评分 |
|
|
|
|
|
|
累计得分____________________ |
||
|
吻合口失败可能发生风险率：0=6.3%；1=10.7%；2=18.8%；3=23.3%；4=26.2%；5=50.0% |
||
论文中披露了很多TaTME手术发生的临床问题，以及处理方法，有兴趣的请查阅原文。
值得指导临床应用的宝典
下面这张图表非常有用，请收藏，并尝试指导临床实践，研究一下风险因子与临床问题的相关性。
中下段直肠癌，在20多年前，70-80%的病人接受一个叫做“经腹会阴联合切除”的手术，这个手术需要切除病人整个直肠、肛门，同时做一个结肠造口。 可以想像一下，一个没有肛门，大便不自主地从腹壁一个造瘘口流出来， 护理不当， 经常有很多粪便漏出来， 病人过着一种什么的生活。 因这个手术给病人带来非常大的痛苦，而且生活质量不高，更要命的是，术后病人很快局部复发。 自上世纪80年代起， 英国外科专家Bill Heald教授发明了一个叫做”全直肠系膜切除术TME“的手术技术， 颠覆了以往的手术方式， 是目前治疗直肠癌的黄金标准术式。 这个手术治疗早中期直肠癌， 具有手术视野清晰， 完整切除直肠系膜包裹的直肠肿瘤及其周围淋巴脂肪组织， 并且保护好盆腔神经避免术后病人泌尿和性功能障碍，而且采用双吻合器技术， 解决了低位直肠吻合问题，该手术具有局部复发率低，保肛，术后病人生活质量高等特点。
从本世纪初，腹腔镜TME手术日益被广大外科医生采纳并应用，TME的优点得以保留，又增加了腹腔镜给病人带来的手术创伤小，恢复快等特点。
但是腹腔镜TME手术，在处理直肠远端时，因盆腔空间小，分离比较困难，容易损伤盆自主神经和直肠系膜， 容易造成直肠系膜环周切缘和直肠肿瘤下切缘肿瘤细胞残留，影响手术后病人的生活治疗和无瘤生存期。
最近10年兴起的一种经肛门全系膜切除术TaTME，在世界各地悄然被一些技术领先的外科医生学习应用。 这个手术需要腹腔镜从腹腔内进行常规肠管游离和淋巴清扫，同时另一组医生从肛门径路， 在直肠肿瘤下方先将肿瘤与齿状线部位直肠黏膜隔离，然后进行直肠远端盆腔内分离，这种由下往上的方法，可以避免盆腔神经损伤，同时提高直肠肿瘤下切缘和环周切缘阴性率。 医生可以将直肠从肛门内拉出，并通过吻合器或手工方法进行肠管和远端残留的直肠壁做吻合。这种方法避免了纯腹腔镜TME手术需要做左下腹壁做一个小切口。
TaTME到底能否取代腹腔镜TME手术，还需要全球医生共同研究探讨。本文就是一个重要的临床研究， 寻找好的风险评估方法，在筛选病人和手术时，谨慎考虑、避免各项独立风险因子对手术带来的风险，因此可以提高手术质量和手术成功率。